Kesiapan Rekam Medis Elektronik dalam Menunjang Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Medis (Studi Kasus Rumah Sakit Condong Catur Yogyakarta)

Abstract

Perkembangan teknologi informasi saat ini mendorong kemajuan sistem pengelolaan dan penyimpanan data di rumah sakit, salah satunya adalah penerapan Rekam Medis Elektronik dengan prinsip keamanan, kerahasiaan data dan informasi. Oleh karena itu, Permenkes No. 24 tahun 2022 mewajibkan seluruh fasilitas pelayanan kesehatan untuk menggunakan Rekam Medis Elektronik. Salah satu kegiatan dalam penyelenggaraan rekam medis elektronik yaitu pelaksanaan pengkodean penyakit dan tindakan medis. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan medis menggunakan rekam medis elektronik di Rumah Sakit Condong Catur Yogyakarta. Jenis Penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Subjek penelitian ini adalah 4 petugas rekam medis, 1 kepala unit rekam medis dan objek berupa SOP terkait pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan medis menggunakan rekam medis elektronik. Pengumpulan data menggunakan teknik wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Hasil Penelitian ini menunj ukkan bahwa di Rumah Sakit Condong Catur Yogyakarta belum terdapat kebijakan khusus pada pelaksanaan pengkodean secara elektronik, belum terdapat SOP pada pelaksanaan kodefikasi dan tindakan medis menggunakan rekam medis elektronik. Proses pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh petugas rekam medis dan terdapat beberapa kode diagnosa yang diinput oleh dokter yang divalidasi oleh petugas rekam medis. Kendalanya yaitu terdapat diagnosa pasien yang belum terisi maupun belum lengkap serta terdapat beberapa kode yang pada Database ICD Online yang diinput oleh Programmer belum memiliki karakter ke 4. Belum memiliki kebijakan dan SOP (Standar Operasional Prosedur) terkait pelaksanaan kodefikasi penyakit dan tindakan medis menggunakan rekam medis elektronik. Proses pengkodean dilakukan oleh petugas rekam medis dan dokter yang divalidasi oleh petugas rekam medis. Kendalanya yaitu diagnosa pasien yang belum terisi maupun belum lengkap serta terdapat beberapa kode yang memiliki karakter ke 4 tidak terdapat pada database ICD Online yang diinput oleh Programmer.